神戸徳洲会病院で、患者が相次いで死亡した問題に関して、神戸市が業務改善命令を出しました。
相次ぐ医療事故が起きているにもかかわらず改善する姿勢が見られないために出された業務改善命令、神戸市民の安全のためには見過ごせない問題です。
特に1年足らずのうちにたった一人の医師によるカテーテル手術で11人の患者が死亡していることは衝撃です。
そこで今回は、
- 患者11人を死亡させたカテーテル医師は誰？
- 神戸徳洲会病院が起こした医療事故のまとめ
- 神戸徳洲会病院が起こした事故に対する世間の声
こちらについてまとめたいと思います。
医療法人徳洲会 神戸徳洲会病院
医療法人徳洲会 神戸徳洲会病院の概要です。
- 住所：兵庫県神戸市垂水区上高丸1丁目3番10号
- 最寄り駅：山陽垂水駅[出口]徒歩19分
- 創立：1986年5月
- 医師数：常勤・非常勤、合計50名
- 病床数：309床
- 診療科：総合内科、循環器内科、呼吸器内科、神経内科、外科、心臓血管外科、小児科、整形外科、脳神経外科、泌尿器科、産婦人科、眼科、リハビリテーション科、放射線科、救急科、麻酔科
兵庫県神戸市垂水区にある民間病院です。
徳洲会の病院としては全国で14番目に設立されました。
病院長：新保雅也（2022年より）
患者11人を死亡させたカテーテル医師は誰？
1年足らずの間に11人もの患者が死亡したカテーテル治療を行ったK医師とは誰なのでしょうか？
それは既に実名と共に特定されています。
告発文には「2023年1月から赴任した循環器内科の医師」とはっきり書かれており、それに該当するのはこのK医師しかいません。
【K医師の現在】
2023年秋からは神戸徳洲会病院のホームページからは名前が消え、他院に移っているようです。
神戸徳洲会病院が起こした医療事故のまとめ！
2023年からの約1年間だけで起こった医療事故を以下にまとめました。
①カテーテル治療後の患者11人が死亡（2023年1月～2023年7月）
2023年6月30日、神戸市健康局宛に告発文が郵送で届いたことで事実が明らかになりました。
告発文の内容：
問題の医師は１月に同病院に赴任。心臓疾患患者や透析患者らに行った造影検査やカテーテル手術で、少なくとも5人の患者が術後に亡くなり、複数の患者が容体が悪化している。
神戸新聞
内情を知る病院関係者からと思われる告発文で、問題の循環器内科のK医師は2023年1月に赴任してきています。
それ以降6月時点、K医師1人によって少なくとも5人の患者（のちに合計11名）が死亡している事実が明らかになりました。
カテーテル治療の死亡率は一般的に1.9％と言われています。
このK医師は神戸徳洲会病院赴任以来は150件のカテーテル治療を行い11人が死亡しているので、7.3％です。
いかにK医師の死亡率が高いかがわかります。
これを受けて、神戸市健康局は7月にK医師からの聞き取りも含めた調査を行います。
K医師は結果として高い死亡率でカテーテル治療を行っているだけではなく、その他にもずさんな業務を行っていることも明らかになりました。
【神戸市の立ち入り調査によって指摘されたK医師の問題点と、病院側の組織的問題点】
【K医師の問題点】
- 必要のない患者へのカテーテル手術
- カルテの不備：K医師が携わった患者３人の電子カルテに記載漏れ。
日常的にカルテ未記入が常態化している
（治療経過や死因を患者の家族に説明した記録なども無し） - 安全管理に問題：K医師がカテーテル室で１人で治療を担う状況があった
- 患者家族への説明不十分：病名の説明のみで死因について説明していない事例あり。
- 死亡事例の院内医療安全担当者への未報告
【病院側の組織的問題点】
患者死亡例に対する調査の不徹底：
カテーテル治療に「死因が明らかではない死亡例」があったにも関わらず、
病院長は男性医師に聞き取りをするのみだった。本格的な調査が行われるまで約半年もかかっている。
病院側の問題点を指摘されたことに対して、病院長はこう答えていました。
「どのような形で委員会を開催したらいいか、十分理解していなかった」
開催方法がわからなかったから放置、とは人命が関わる事案に対してあまりに不誠実と遺族から言われても仕方ありません。
【病院の対応に対する医師たちからの不満の声】
病院を運営する徳洲会グループ幹部と 医師たちの会議の音声からは勤務する医師たちからの不満が相次いでいることがわかります。
医師A：今の状況でよろしいと思われてるんですか、本当に
医師B：真剣に患者に向き合ってください
医師C：彼は明らかに自分で血管損傷をしたにもかかわらず、血管損傷したという事実を患者に伝えていなかった。そういう人を信用できますか？
医師D：男性医師と医局員の間で、全く信頼関係は成立していません
関西テレビ
K医師は病院内職員からも既に完全に浮いて孤立した存在だったことがわかります。
誠実な医療を行っている医師からしたら、神戸徳洲会病院の評判が落ち、そこで働く医師全体の信頼が損なわれることへ危機感を持つのは当然です。
【神戸市健康局から神戸徳洲会病院への要請】
- 安全が確認されるまではカテーテル治療を再開しない
- 2024年3月末まで救急車による患者の受け入れを停止する
②糖尿病であることを見落とされた男性70代が死亡（2023年9月）
新型コロナウイルスに感染し同病院から別の大学病院に転院。神戸徳洲会病院に再入院したが糖尿病の治療に用いられるインスリンの投与などが適切に行われず、同９月に死亡。
主治医は電子カルテに記載された持病の糖尿病を見落とした。
Yahooニュース
主治医は院長でした。
【患者死亡後の主治医の対応】
- 当初、遺族には死因を肺炎と説明した。
- 患者が危篤状態の時にカルテに糖尿病の記載があることに気付いたが、遺族にはそのことを言わず、死因は肺炎だと説明。
⇩ - その後神戸市の指導を受け、、不十分な血糖値のコントロールが死因の可能性があると説明し直す。
- 更に指導により、この件が医療事故かどうかを院内の医療安全対策委員会で調査したものの、結論を出さないまま放置。
③心肺停止状態で搬送された90代男性患者に昇圧剤の追加が間に合わず死亡。（2024年1月）
- 心肺停止で搬送されてきた患者が、治療後心拍再開。
- 投与していた昇圧剤薬剤が無くなり追加投与の必要があったものの、薬剤準備が間に合わなく、薬剤が切れた直後に患者が死亡した。
- 薬剤追加の警報音が鳴っていることを患者家族が訴えるも、対応はされなかった。
- 患者の死後、病院側は「死期を早めた可能性がある」と遺族に謝罪した。
- この件に関しては病院側は「医療事故ではない」と言っている。
④2023年10月 亡くなった80代男性患者の死亡検証を求める声が院内から出たが、放置。
詳しくは情報がありませんでしたが、おそらく病院医療者の目には死亡検証に値する亡くなり方をした80代患者がいたのだと思われます。
それを訴える声が複数あったけれど放置されたということでしょう。
⑤その他複数の電子カルテ記載漏れが確認される。
カルテ記入漏れは、記入する時間が無いほど忙しかったからか、ただのいい加減で記入していないか、どちらかですね。
２０２４年３月５日、医療法人徳洲会（大阪市）は神戸市に改善措置計画書を提出した。
神戸市は「今後の検査に支障がある」として計画書の内容を明らかにしていません。
神戸徳洲会病院が起こした事故に対する世間の声
90代患者の心肺停止についてだけは病院を擁護するようなコメントも目立ちました。
まとめ：神戸徳洲会病院が起こした医療事故のまとめ！カテーテル医師は既に他院へ！
1人の医師が起こしたカテーテル治療後の患者死亡数としては驚きの多さでした。
手先が致命的に不器用なのかなと思いましたが、その他の業務もずさんだったということで、
病院内の他の医師との不和が起こるのも当然ではないかと感じました。
カテーテル以外の医療事故については医師看護師個々の能力的なことではなく
病院組織の管理体制の問題だと思います。
病院長があまり組織管理に関心と能力がないのかなと思う部分もあり、
組織管理には医師ではない専門職の人が担当した方がいいのではないかと感じます。
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